Edad: _____ Sexo:
(H/M) _____ Fumador:
(S/N) _____
1.- Fuma usted tabaco diariamente,
algunos días, o no fuma en absoluto?
- DIARIAMENTE
- ALGUNOS DÍAS
- NO FUMA
- NO SABE
2.- Durante los últimos 12 meses,
¿ha tratado de dejar de fumar?
- SI
- NO
- NO SABE
3.- ¿Ha consultado usted a un médico
o a otro profesional de salud en los últimos 12 meses?
- SI
- NO
- NO SABE
4.- ¿Le aconsejaron dejar de fumar
tabaco en alguna consulta médica o con un profesional de salud en los últimos
12 meses?
- SI
- NO
- NO SABE
5.- las advertencias sanitarias que
vienen en las cajetillas de cigarrillos le hicieron pensar en dejar de fumar?
- SI
- NO
- NO SABE
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